Machtigingsformulier

Hierbij bestel ik de door mij aangegeven te gast in- uitgave(n) en machtig ik Informatie Verre Reizen om eenmalig het daarbij behorende bedrag van mijn rekening af te schrijven. Graag aantal boekjes en betreffende land(en) invullen. n.b Machtiging is alleen mogelijk vanuit Nederland. Voor bestellingen vanuit België zie verkrijgbaarheid. Bedrag (incl.verzendkosten) 1 boekje € 7,95 2 boekjes € 14,75 3 boekjes € 21,85 4 boekjes € 28,35 Betreffende land(en) (Voor het overzicht zie: uitgaven) Persoonlijke Gegevens Geslacht de heer mevrouw Voorletters Tussenvoegsels Achternaam Adres Postcode en Woonplaats:   (Post)banknummer Telefoon E-mailadres Indien het boekje naar een ander adres gestuurd moet worden, vul dan hieronder de betreffende gegevens in: Naam Adres Postcode en Woonplaats: